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Q1.どなたについてのご相談ですか?※必須
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その他

Q2.その方からみて、あなた様(相談者様)は、次のどの立場になりますか?※必須
本人(あなた様自身)配偶者息子婿義父義母きょうだい職場の関係者その他

その他

                    

Q3.その方の性別は? ※任意
男性女性

Q4.その方の年齢は? ※必須
39歳以下40~49歳50~59歳60~64歳65~69歳70歳以上不明
Q5.その方の家族状況は? ※任意
同居家族あり一人暮らし(単身赴任など含む)入所中・入院中その他不明

その他

Q6.その方に認知症(MCI含む)の診断は? ※必須
ありなし受診していないその他不明

その他

Q7.その方は現在就労していますか? ※必須
就労中休職中就労していないその他

その他

Q8.今回のご相談内容は次のどれにあたりますか?(複数回答可) ※必須
病院(受診・診断・検査など)症状介護(方法・悩みなど)就労(職場関連)運転社会資源(年金・傷病手当金・自立支援医療など)介護保険(サービスの種類など)経済的な問題(住宅ローン・生命保険など)人間関係(人間関係などのトラブル)その他

その他
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