若年性認知症コールセンター
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Ｑ１．どなたについてのご相談ですか？※必須
本人（あなた様自身）夫妻父母義父義母息子娘子の配偶者きょうだい職場の関係者その他

その他
Ｑ2．その方からみて、あなた様（相談者様）は、次のどの立場になりますか？※必須
本人（あなた様自身）配偶者息子娘嫁婿父母義父義母きょうだい職場の関係者その他

その他
Ｑ3．その方の性別は？ ※必須男性女性答えたくない
Ｑ4．その方の年齢は？ ※必須
39歳以下40～49歳50～59歳60～64歳65～69歳70歳以上不明
Ｑ5．その方の家族状況は？ ※必須
同居家族あり一人暮らし（単身赴任など含む）入所中・入院中その他不明

その他
Ｑ6．その方に認知症（MCI含む）の診断は？ ※必須
ありなし受診していないその他不明

その他
Ｑ7．その方は現在就労していますか？ ※必須
就労中休職中就労していないその他

その他
Ｑ8．今回のご相談内容は次のどれにあたりますか？（複数回答可） ※必須
病院（受診・診断・検査など）症状介護（方法・悩みなど）就労（職場関連）運転社会資源（年金・傷病手当金・自立支援医療など）介護保険（サービスの種類など）経済的な問題（住宅ローン・生命保険など)人間関係(人間関係などのトラブル)その他

その他
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